ࡱ> 02/ bjbj}} 8 &&.ceeeeee$P cc4liO0"&$ J: ,Neuqun,.................................................................................................................de 201_ Seor/a Presidente del Consejo Profesional de Psiclogos de la Provincia del Neuqun Alderete 656 NEUQUEN De mi consideracin: Me dirijo a Usted solicitando se me inscriba en la matrcula del Consejo Profesional de Psiclogos de la Provincia del Neuqun, para lo cual consigno los siguientes datos: APELLIDO........................................................................................................................... NOMBRE............................................................................................................................. ESTADO CIVIL...................................NACIONALIDAD...................................................... FECHA DE NACIMIENTO..........................................LUGAR:............................................ D.N.I. N:........................................................... CUIL: DOMICILIO LEGAL (DNI) CALLE...........................................................N.................... LOCALIDAD.................................................................. T.E.............................................. DOMICILIO ESPECIAL, CALLE N.. LOCALIDADT.E N DIRECCION ELECTRONICA........................................................................................... TITULO............................................................................................................................... Graduado en la Universidad: ......................................................................................... Fecha del Ttulo:...............................Fecha de la ltima materia................................... Autenticado por el Ministerio de Educacin el da.......................... y por el Ministerio del Interior con fecha......................................... OTROS TITULOS: ............................................................................................................... Otorgado por......................................................................................................................... Manifiesto tener conocimiento de la ley 1674/86 y declaro bajo juramento poseer capacidad civil y no estar inhabilitado por sentencia judicial ni resolucin administrativa para el ejercicio de la profesin, ni estar excluido o suspendido de la matrcula profesional de ningn Colegio de la profesin del pas. Me comprometo a informar cualquier modificacin de domicilio dentro de los 30 das de producirse el cambio. Sin otro particular, lo/la saludo atentamente. ............................................................................... Fecha de Recepcin:......................... Fecha Aprobacin:............................. Acta N:............. NRO. MATRICULA: ...................... L`mnq ? @  ! - . 9 ?  % / B Y _ l q Ƚ橛搽h;5CJOJQJh.4h.45CJOJQJh.4CJOJQJhc#CJOJQJhFC5CJOJQJhc#5CJOJQJhm hFC>*h;CJOJQJhFCCJOJQJhLhc#hhFC4 9 / Z  < = 5^gdu5 d^gd;dgd;   + . 2 4 ; = C D Q U Z c       * - 2 3 4 5 ; < = R Ǻߟynh;5CJOJQJh+2CJOJQJ^Jh+2h+25CJOJQJ^Jh+2CJOJQJh+2h+25CJOJQJh+2hFCCJOJQJh+2h+2CJOJQJh+2hFC5CJOJQJhc#CJOJQJhFCCJOJQJhFC5CJOJQJh+25CJOJQJ+ %5P KLVW%5>h;hFCCJ OJQJh+2hc#hFCh+2CJOJQJhc#CJOJQJhFCCJOJQJhFC5CJOJQJ(5:Bdgd;+`+gd; ` gdc# $ ` a$gdc#$ d` a$gd;$`a$ d^gd;6&P 1:p;. 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